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盘锦市新农合按病种分组付费改革取得实际效果
信息来源:盘锦日报                      发布时间:2018年11月16日

  盘锦市自开展新农合支付方式改革以来,积极推进公立医院新农合按病种分组付费支付方式改革工作,将其作为推进公立医院改革的重要推动力。通过开展新农合支付方式改革,更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保在医改中的基础性作用。全市新农合支付方式改革工作取得一定实际效果,2017年12月,在全国新农合支付方式改革联系点经验交流会上,交流了工作经验,被国家卫生计生委确定为联系点。

  扩大试点范围,开展改革工作

  盘锦市共有盘山县人民医院、大洼区人民医院和大洼区中医院3个县级公立医院。2015年起逐步推进新农合按病种分组付费支付方式改革, 当年11月,盘山县人民医院率先在全省开展新农合按病种分组支付方式改革试点工作;2016年,大洼区人民医院和大洼区中医院陆续启动实施。

  2017年,盘锦市在全面总结试点医院支付方式改革经验的基础上,进一步扩大试点范围,在市中心医院开展新农合按病种分组支付方式改革工作。当年2月起,各县区新农合办每月对市中心医院预拨基金,上半年开始正式结算。

  主管部门多措并举,推进改革工作全面实施

  为推动新农合支付方式改革深入持久地开展,在市县(区)政府的大力支持下,主管部门多措并举,加强行政领导和具体业务指导相结合,在实践中不断完善方案政策,全力推进改革工作的全面实施。

  强化政府责任,切实加强领导。市政府高度重视新农合支付方式改革工作,县区成立新农合支付方式改革领导小组,分别以县区政府办公室文件印发实施方案。

  严格行政考核,层层落实任务。2017和2018年两年,新农合支付改革工作均纳入市政府对县区政府目标考核责任书之中。采取季调度、年考核,推动改革工作全面推开。

  完善改革方案,集中业务培训。全市从2010年开始探索新农合支付方式改革工作,经历了按床日付费、单病种限费、单病种定额付费三阶段后,最终确定为住院按病种分组付费的基本模式。特别是2015年实施方案出台后,全市集中培训4次,各统筹地区新农合管理经办机构和县级公立医院相关人员经过4轮培训,基本上掌握了按疾病分组付费的基本思路和具体操作方法,为改革的深化打下了坚定的基础。

  现场技术指导,结合实际测算。为解决技术力量薄弱、管理能力有限等问题,确保新农合支付方式改革工作质量,盘锦市定期邀请省新农合管理中心专家,对实行改革的统筹地区逐一进行现场技术指导,帮助当地新农合管理经办机构,对每个县级公立医院进行实地测算,为每所县级公立医院制定出符合实际的分组方案和付费标准,实行一院一策,得到了各医院的认同与配合。

  初步达到预想效果

  改革实施以来,管理经办机构与定点医疗机构密切合作,由对立转为合作,初步达到了政府满意、患者受益、管理简化、基金安全、医院结余的预想效果。从全市新农合运行数据分析来看,新农合资金使用率稳中有降,医疗费用上涨趋势缓,资金合理流向县域内;从医院运行数据分析来看,县级公立医院出院人次有所增加,药占比明显下降,促进了医院的发展。

  从住院患者就医流向看,实施改革后,县外医疗机构住院患者明显流向县级医疗机构。从住院基金就医流向看,县外基金明显流向县级医疗机构,由于县级报销比例远远高于县外,因此,开展支付方式改革,既提高了新农合资金的使用效率,又减轻了患者医药费用负担,有力推动了分级诊疗制(四)次均费用增长趋缓,医疗费用风险得到有效控制。

  实施改革后,医院改变经营管理模式,合理控制医疗成本,严格控制药品费用,促使药占比明显下降,并通过实行按病种分组付费,获得合理补偿,使医院的补偿机制更加合理。

  由经验管理转向成本管理

  实行按病种分组付费以信息化建设为基础,客观要求医院必须完善医院信息管理系统,由经验管理转向成本管理。

  超支不补,结余归医院的政策,引导医院调动医务人员控费的积极性,将部分结余资金重点向医务人员倾斜分配,客观达到了体现医务人员劳务价值的目标。

  按病种分组付费改变了传统的付费单元,新农合与医院结算的单元是治好一个病人。因此,医院需要改变院内绩效考核办法,绩效考核由收入为主,转向质量效益为主,进一步提高医疗安全和服务质量。同时结算时需要大量的病例数据,客观要求医院必须加强病案质量管理,适应新的政策变化。

  2017年,盘锦市最大的三级医院盘锦市中心医院开展支付方式改革后,次均费用、平均住院天数、药占比均有下降。由于新农合与医院按实际补偿比例结算,引导医院严格控制目录外费用,促使实际住院补偿比明显提高,参合农民也因此受益。

  
 
 
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